close
close

Contoh Surat Pernyataan



Surat Pernyataan

By Sugi Arto

Surat Pernyataan
Contoh Surat Pernyataan


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                   :
No. KTP                 :
Tempat/Tgl lahir       :
Pendidikan Terakhir :
Alamat                     :


Dengan ini menyatakan :

  1. Bahwa, pada tanggal 20 Juli 2014 saya menerima uang untuk modal Pembentukan Usaha Koperasi Simpan Pinjam sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dari saudara :

    N a m a                        :
    No. KTP                     :
    Tempat/Tgl lahir           :
    Pendidikan Terakhir     :
    Alamat                        :

    Dalam hal ini bersedia akan mengembalikan uang tersebut pada tanggal 3 Februari 2015;
  2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum memiliki kemampuan untuk mengembalikan uang tersebut kepada saudara......;
  3. Bahwa dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara..... agar diberi perpanjangan jangka waktu mengembalikan uang tersebut sampai dengan tanggal 3 April 2015;
  4. Bahwa dalam hal saya tidak dapat mengembalikan uang tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada butir 3 (tiga), maka saya bersedia mempertanggungjawabkan perbuatan saya secara hukum;

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya unsur paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.



                  Batam, 4 Februari 2015

Yang Menyatakan                                                                   Mengetahui

(Sianu)                                                                                      (Sianu)

Saksi-saksi

(AAAA)                                                                                     (BBBB)

Share This Article
Komentar Anda